نمونه لایحه شکایت قصور پزشکی منجر به فوت🥇【شکوائیه】

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

بسمه تعالی

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان [نام شهرستان] (دادسرای ویژه جرایم پزشکی)

با سلام و تحیت، احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ اینجانبان [نام و نام خانوادگی اولیاء دم / شاکیان] به عنوان اولیاء دم قانونی مرحوم/مرحومه [نام متوفی]، تظلم‌خواهی و شکایت قاطع خود را علیه مشتکی‌عنه/مشتکی‌عنهم جناب آقای/خانم دکتر [نام پزشک یا کادر درمانی] و مدیریت/مسئول فنی بیمارستان [نام بیمارستان] به اتهام بزه قصور پزشکی، بی‌مبالاتی، بی‌احتیاطی و عدم رعایت نظامات دولتی منجر به فوت (قتل شبه‌عمد) تقدیم می‌دارم.

شرح ماوقع بدین صورت است که در تاریخ [تاریخ بستری یا مراجعه]، مورث اینجانبان مرحوم/مرحومه [نام متوفی] به دلیل [ذکر بیماری یا علت مراجعه، مثلاً: درد ناحیه شکم / انجام عمل جراحی زیبایی یا درمانی مشخص] به بیمارستان/کلینیک موصوف مراجعه نموده و تحت نظر و مراقبت پزشکی مشتکی‌عنه قرار گرفت. متأسفانه پزشک معالج و کادر درمانی ذی‌ربط، در جریان مراحل تشخیصی، پیش از عمل، حین عمل و مراقبت‌های حیاتی پس از آن، با زیر پا گذاشتن اصول مسلم علمی و استاندارد‌های حرفه‌ای پزشکی و تکالیف صنفی خود، مرتکب تقصیر و قصور فاحش از نوع [ذکر نوع قصور، مثلاً: تأخیر شدید در تشخیص خونریزی داخلی / تزریق داروی اشتباه یا دوز نامناسب / عدم حضور به‌موقع پزشک بر بالین بیمار و رها کردن او] گردیده‌اند که همین امر مستقیماً و بی‌واسطه منجر به وخامت حال بیمار، ایست قلبی/تنفسی و در نهایت فوت مظلومانه ایشان در تاریخ [تاریخ فوت] شده است. همان‌طور که مستحضر هستید، طبق قوانین موضوعه، پزشک در قبال جان بیماران مکلف به به کارگیری تمام مهارت، دانش و نظامات قانونی است و هرگونه سهل‌انگاری که رابطه سببیتی با فوت بیمار داشته باشد، واجد وصف مجرمانه کیفری است. اقدامات ناصواب مشتکی‌عنه نه تنها شیرازه یک خانواده را از هم گسیخته، بلکه صدمات روحی جبران‌ناپذیری به اولیاء دم وارد آورده است.

علی‌هذا با توجه به ادله ابرازی شامل [ذکر دلایل: رونوشت گواهی فوت / جواز دفن / کپی مدارک بالینی اولیه / شهادت شهود یا گزارش‌های پرستاری موجود] که به ضمیمه تقدیم حضور می‌گردد، و نظر به صراحت مواد ۴۹۵ و ۴۹۶ قانون مجازات اسلامی، از آن مقام محترم و عدالت‌گستر قضایی عاجزانه استدعا دارم بدواً و با قید فوریت، دستور توقیف و پلمب اصل پرونده بالینی و پزشکی متوفی در بیمارستان موصوف را صادر فرمایید تا از هرگونه امحاء، دستکاری یا تغییر احتمالی در مندرجات آن پیشگیری به عمل آید؛ و در ادامه امر، جهت احراز دقیق ابعاد فنی تقصیر، موضوع را به کمیسیون تخصصی سازمان پزشکی قانونی ارجاع فرموده و تقاضای تعقیب کیفری، جلب به دادرسی و صدور کیفرخواست جهت اعمال مجازات قانونی و محکومیت مشتکی‌عنه به پرداخت دیه کامل در حق اولیاء دم را دارم.

با تجدید احترام امضاء و اثر انگشت اولیاء دم (شاکیان)

تاریخ                                 امضاء